Στις 2 Απριλίου πραγματοποιήθηκε η δεύτερη διαδικτυακή συζήτηση μέσω της σελίδας στο facebook «Υγειονομικοί ενάντια σε Covid-19» με θέμα το ρόλο και την κατάσταση της πρωτοβάθμιας υγείας εν μέσω πανδημίας. Μίλησαν γενικοί γιατροί από Ελλάδα και Έλληνες γιατροί που εργάζονται στο εξωτερικό. Στη σελίδα του facebook «Υγειονομικοί ενάντια σε Covid-19» μπορεί κάποιος να παρακολουθήσει ολόκληρη τη συζήτηση. Παραθέτουμε εκτεταμένα αποσπάσματα από την ομιλία του Δημήτρη Μακρέα, γενικού ιατρού στα Χανιά.
του Δημήτρη Μακρέα*
Ο «προσωπικός γιατρός» είναι γιατρός του προσώπου, υποδηλώνει δηλαδή την ατομική υπευθυνότητα και την ατομική σχέση. Η έννοια του «οικογενειακού γιατρού» είναι πιο ευρεία και καλύτερα κατανοητή στην Ελλάδα εξαιτίας της «παράδοσης» αρκετές οικογένειες να έχουν τον γιατρό τους ανεξαρτήτως αν είναι γενικός γιατρός. Η ολιστικότητα της γενικής ιατρικής αφορά μία τριαδική σχέση: ο γενικός γιατρός είναι προσωπικός γιατρός, οικογενειακός γιατρός και γιατρός στην κοινότητα. Αν λείπει οποιοδήποτε από αυτά τα συστατικά, αυτή η σχέση δεν ολοκληρώνεται. Σήμερα μπορούμε να κατανοήσουμε την έννοια του προσωπικού γιατρού, αλλά υπάρχει δυσκολία κατανόησης του ρόλου του γιατρού στην κοινότητα, δηλαδή ενός ρόλου πέρα από τη διάγνωση, τη θεραπεία και τις επισκέψεις στο ιατρείο, ενός ρόλου στήριξης και κομβικού μέλους της κοινότητας. Πολλές φορές ο γενικός γιατρός μπορεί να μη χρειαστεί να κάνει τίποτα στενά «θεραπευτικά». Αν «απλά» εξηγήσει ανθρώπινα στον άνθρωπο που έχει απέναντί του το τι του συμβαίνει, χωρίς να «πειράξει» τη φαρμακευτική του αγωγή, χωρίς να γράψει εξετάσεις, ήδη θα έχει γίνει ένα τεράστιο βήμα για την προάσπιση της υγείας του συγκεκριμένου ανθρώπου αλλά και της κοινότητας στην οποία ανήκει. Αυτό που έχει επιφέρει η παρούσα συγκυρία της πανδημίας Covid-19 είναι η ρήξη αυτής της σχέσης.
ΑΥΤΗ ΤΗ ΣΤΙΓΜΗ τα ιατρεία μας είναι ουσιαστικά κλειστά. Καθώς τα περισσότερα περιφερειακά ιατρεία, κέντρα υγείας, αλλά και ιδιωτικά ιατρεία δεν πληρούν τις προϋποθέσεις ασφάλειας ώστε να υποδεχθούν πιθανό κρούσμα κορωνοϊού, υπάρχει τεράστια δυσκολία στο να επισκεφθούμε αυτούς τους ασθενείς. Αυτή η κατάσταση επιφέρει ηθικά διλήμματα στον γενικό γιατρό. Μπορεί εγώ ως άνθρωπος να θέλω να πάω σε έναν ασθενή και να εκτεθώ στον ιό αλλά το θέμα δεν είναι μόνο η ατομική προστασία αλλά η επακόλουθη μεταδοτικότητα. Έτσι αυτή τη στιγμή τα περισσότερα δημόσια και ιδιωτικά ιατρεία δεν παίζουν κανένα ρόλο στην αντιμετώπιση της πανδημίας. Στην καλύτερη περίπτωση γίνεται προσπάθεια διαχείρισης μέσω τηλεφώνου ή διαδικτύου. Όμως ακόμα και αυτή η «απομακρυσμένη» διαχείριση απαιτεί εργαλεία. Δεν είναι δυνατόν κάθε γιατρός να αυτοσχεδιάζει, χρειάζονται αλγόριθμοι και πρωτόκολλα παρακολούθησης. Αυτό θα έπρεπε να έχει γίνει ήδη από τον ΕΟΔΥ. Υπάρχουν κάποιες μεμονωμένες προσπάθειες από γενικούς γιατρούς προς αυτήν την κατεύθυνση αλλά αναδεικνύεται και η ευθύνη για την απουσία περισσότερων τέτοιων πρωτοβουλιών.
Τα αιτήματα της συγκυρίας είναι συγκεκριμένα: Κανένας άρρωστος στο σπίτι του χωρίς να έχει αξιολογηθεί από γιατρό, άρα κατάλληλα εργαλεία, πρωτόκολλα παρακολούθησης και προϋποθέσεις ασφάλειας για κλινική εξέταση και εργαστηριακό έλεγχο. Κανένας άρρωστος στο σπίτι χωρίς συγκεκριμένες οδηγίες και χωρίς συγκεκριμένο γιατρό που τον παρακολουθεί από τη στιγμή που μένει σπίτι ως ύποπτο κρούσμα μέχρι τη στιγμή που θα χρειαστεί να νοσηλευθεί σε νοσοκομείο ή αναρρώσει. Κατά τη γνώμη μου –αν και υπάρχει αρκετό debate για το θέμα– είναι απαραίτητη η μαζική και έγκαιρη χρήση test, καθώς το 90% των κρουσμάτων στην κοινότητα είναι μη επιβεβαιωμένα και δεν υπάρχει πρωτόκολλο αντιμετώπισης για αυτά. Επιπλέον σε περίπτωση παραπομπής στο νοσοκομείο επιβεβαιωμένου κρούσματος ακολουθείται κατευθείαν η προβλεπόμενη διαδικασία ενώ επί «υποψίας» χάνεται πολύτιμος χρόνος για τη διάγνωση και αυξάνεται ο κίνδυνος διασποράς της νόσου.
Οι γενικοί γιατροί και παθολόγοι των ΤΟΜΥ είναι κάτι λιγότερο από 400 πανελλαδικά. Κάθε γιατρός μπορεί να εγγράψει μέχρι 2200 ασθενείς, οπότε ουσιαστικά μιλάμε για ένα ποσοστό 10% κάλυψης των αστικών κέντρων. Όσον αφορά τη σύνδεση των πρωτοβάθμιων και δευτεροβάθμιων δομών υγείας, πρόκειται για δύο παράλληλα σύμπαντα, για τα οποία δεν έχει βρεθεί ακόμα τρόπος επικοινωνίας και λειτουργεί ο αυτοσχεδιασμός. Είναι μεγάλο έλλειμμα η ουσιαστική απουσία του περίφημου ηλεκτρονικού φάκελου του ασθενή, ο οποίος πρέπει να ενημερώνεται κατ εξοχήν από το γενικό γιατρό, αλλά και από τον ειδικό γιατρό της δευτεροβάθμιας όταν χρειαστεί και στον οποίο καταγράφεται κάθε παρέμβαση, κάθε εξέταση, κάθε παλιά ή καινούρια διάγνωση. Ένα άλλο ζήτημα είναι η δυσκολία, εν μέσω πανδημίας, να βρεθεί τρόπος παραπομπής στο νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο ασθενών με άλλα –πλην Covid-19– σοβαρά προβλήματα υγείας. Τα πάντα μοιάζουν να έχουν παγώσει λόγω πανδημίας. Αναδεικνύονται «γρίφοι» στη διαχείριση της απορρύθμισης χρόνιων ασθενειών ή την αντιμετώπιση νέων, των οποίων η λύση είναι δύσκολη. Καθώς οι ασθενείς πλέον δεν έρχονται στα ιατρεία, οι γενικοί γιατροί πρέπει σαν μάγοι να μαντέψουν αν πρόκειται για Covid-19 ή άλλη λοίμωξη ή άλλο νόσημα με παρόμοια συμπτώματα. Φοβάμαι ότι αν συνεχιστεί αυτό θα χαθούν άνθρωποι που υπό άλλες συνθήκες θα είχαν βοηθηθεί.
ΟΙ ΧΩΡΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΗΣ στηρίζονται εν πολλοίς στον οικογενειακό γιατρό στη διαχείριση της πανδημίας διότι είχαν ήδη εκτεταμένο και οργανωμένο δίκτυο πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Στην Ελλάδα έχουμε πολλούς καλούς γενικούς γιατρούς αλλά πάρα πολύ κακή γενική ιατρική. Οι άνθρωποι που τη δεκαετία του ‘90 στελέχωσαν μαζικά την ειδικότητα της γενικής ιατρικής ήταν εν πολλοίς μία γενιά με όραμα, με αναφορά στην κοινότητα και στις ανάγκες της, με άποψη για το ρόλο του συστήματος υγείας στην κάλυψη αυτών των αναγκών. Ταυτόχρονα όμως, ο διορισμός ως μόνιμος γενικός ιατρός ήταν πάρα πολύ εύκολος εκείνη την εποχή και αυτό ήταν ευχή και κατάρα μαζί. Έτσι οι δομές της πρωτοβάθμιας στελεχώθηκαν και από ανθρώπους χωρίς βασικά εφόδια γνώσεων στο αντικείμενο της γενικής ιατρικής. Επιπλέον, από τη δεκαετία του 2000 μια μεγάλη μερίδα γενικών ιατρών προσανατολίστηκε προς την «αγορά»: ο γενικός ιατρός εμφανίστηκε ως κάτοχος πολλών κατακερματισμένων δεξιοτήτων και γνώσεων –λίγο από ορθοπεδική, λίγο ΩΡΛ, λίγο οφθαλμολογία– που «πουλάει» αυτές τις δεξιότητες με αμοιβή «κατά πράξη και περίπτωση». Εξαφανίστηκε ο γενικός ιατρός ως «ενιαίος θεραπευτής» και ο ασθενής ως «ενιαίος άνθρωπος» και στη θέση τους υπάρχουν κατακερματισμένες γνώσεις που προσφέρονται σε κατακερματισμένους ανθρώπους για συγκεκριμένα προβλήματα υγείας. Με αυτόν τον τρόπο η γενική ιατρική οδηγήθηκε σε άλλη κατεύθυνση και έχασε πάρα πολλά από τα κοινωνικά της χαρακτηριστικά. Τέλος, η ανυπαρξία οργανωμένου συστήματος δομών πρωτοβάθμιας υγείας οδηγεί στην αδυναμία γενίκευσης των κατά τόπους «καλών παραδειγμάτων γενικών γιατρών» – που φυσικά είναι πολύ σημαντικά.
Ο ρόλος των δομών πρωτοβάθμιας υγείας όταν υποχωρήσει το «πρώτο κύμα» της πανδημίας, όταν δηλαδή ο ιός θα έχει χαμηλότερο ρυθμό μετάδοσης στην κοινότητα και τα κρούσματα θα είναι σποραδικά είναι θεμελιώδης. Η επιστροφή της «κανονικότητας», η έξοδος από τα σπίτια, η επιστροφή στην εργασία και στις κοινωνικές επαφές και η επάνοδος του τουρισμού θα επιφέρουν καινούρια «κύματα». Η πρωτοβάθμια υγεία έχει ρόλο όχι μόνο στην παρακολούθηση και στην ιχνηλάτηση των κρουσμάτων αλλά και στην εκπαίδευση της κοινότητας στους κανόνες υγιεινής σε σχολεία, κοινωνικές συναθροίσεις, καθημερινές σχέσεις. Ακόμα και στο ιδανικότερο σενάριο, δε θα «ξεμπλέξουμε» εύκολα με τον ιό και οι προκλήσεις θα είναι τεράστιες.
* Ο Δημήτρης Μακρέας είναι γενικός γιατρός στο Περιφερειακό Ιατρείο Αρωνίου-Κέντρο Υγείας Βάμου, Χανιά
